Mato Grosso
Plano deve pagar reabilitação fora da rede a paciente com sequelas de AVC
Mato Grosso
Resumo:
- Plano de saúde deve custear integralmente tratamento intensivo de reabilitação em clínica fora da rede por falta de profissionais habilitados.
- A decisão considerou a gravidade do quadro e o risco de piora sem atendimento imediato.
Um paciente que ficou com graves sequelas após sofrer um AVC hemorrágico garantiu o direito de continuar tratamento intensivo em clínica particular, fora da rede do plano de saúde. A Quinta Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de Mato Grosso manteve a decisão que obriga a operadora a custear integralmente a fisioterapia neurofuncional intensiva e a terapia ocupacional prescritas, sob pena de multa diária.
O beneficiário sofreu o acidente vascular cerebral em janeiro de 2025 e passou a apresentar hemiparesia, dificuldade de deglutição e comprometimento respiratório. Laudos médicos apontam a necessidade de reabilitação contínua e intensiva para preservar as chances de recuperação funcional, com sessões diárias de fisioterapia e atendimentos regulares de terapia ocupacional.
De acordo com o processo, ele procurou atendimento na rede credenciada do plano, mas não encontrou profissionais ou clínicas habilitadas para realizar o tratamento específico indicado. Diante da urgência e da necessidade de iniciar rapidamente a reabilitação, especialmente durante o período considerado crucial para a recuperação neurológica, iniciou o acompanhamento em clínica particular.
A operadora recorreu da decisão que determinou o custeio fora da rede contratada. Alegou que há rede credenciada apta ao atendimento e que o tratamento não se enquadraria como situação de urgência ou emergência. Também sustentou que o beneficiário não teria direito de escolher livremente estabelecimento não credenciado quando existe cobertura na rede conveniada.
Ao analisar o recurso, o relator, desembargador Marcos Regenold Fernandes destacou que a concessão da tutela de urgência exige a demonstração da probabilidade do direito e do risco de dano. No caso, os laudos médicos comprovam a gravidade do quadro e o risco de agravamento das sequelas se o tratamento não for realizado de forma imediata.
O voto ressaltou ainda que a operadora apresentou apenas alegações genéricas sobre a existência de rede credenciada, sem indicar de forma concreta qual estabelecimento ou profissional poderia executar o tratamento especializado na área de abrangência do plano. Conforme a Resolução Normativa nº 259/2011 da Agência Nacional de Saúde Suplementar, na ausência ou insuficiência de prestador habilitado, cabe à operadora garantir o atendimento em clínica não credenciada ou arcar integralmente com os custos.
Processo nº 1001251-48.2026.8.11.0000
Autor: Flávia Borges
Fotografo:
Departamento: Coordenadoria de Comunicação do TJMT
Email: [email protected]
Mato Grosso
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Durante a vistoria, Sérgio Ricardo destacou a importância de garantir que as obras avancem dentro do planejamento e resultem em melhorias concretas para a população. A mobilidade urbana é uma das principais demandas das duas cidades, que concentram grande parte do fluxo de veículos e trabalhadores da região metropolitana.
O conselheiro ressaltou ainda que o acompanhamento dos órgãos de controle contribui para aumentar a transparência e assegurar que os recursos públicos sejam aplicados de forma eficiente.
As intervenções também fazem parte de um processo de transformação do sistema de transporte coletivo da Grande Cuiabá. O objetivo é oferecer alternativas mais modernas, melhorar a circulação e reduzir os impactos dos congestionamentos que afetam diariamente milhares de moradores.
Para Sérgio Ricardo, a conclusão e o bom funcionamento das obras representam um avanço importante para Cuiabá e Várzea Grande, especialmente diante do crescimento urbano e do aumento da demanda por transporte público.
A fiscalização do TCE-MT deverá continuar acompanhando a execução dos projetos, os prazos e a aplicação dos recursos destinados às obras de mobilidade.
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