Mato Grosso

Plano de saúde deve reembolsar paciente por negar cirurgia urgente na coluna

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Mato Grosso

A imagem apresenta uma balança dourada, símbolo da justiça, centralizada em um fundo branco. À direita da base da balança, as letras Resumo:

  • Operadora de plano de saúde deverá reembolsar R$ 150.897,00 por cirurgia na coluna realizada após negativa de cobertura e ainda pagar R$ 10 mil por danos morais.
  • A recusa foi considerada abusiva diante da urgência e da prescrição médica.

Uma operadora de plano de saúde foi condenada a reembolsar integralmente R$ 150.897,00 gastos por uma paciente com cirurgia na coluna vertebral, além de pagar R$ 10 mil por danos morais, após negar cobertura do procedimento indicado em caráter de urgência. A decisão foi mantida por unanimidade pela Quinta Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso.

O recurso foi analisado sob relatoria do desembargador Luiz Octavio Oliveira Saboia Ribeiro. A operadora havia interposto agravo interno contra decisão monocrática que já havia rejeitado a apelação e mantido a condenação.

Conforme o processo, a paciente foi diagnosticada com cervicalgia e braquialgia graves, com perda de força no membro superior direito, e recebeu indicação médica para cirurgia de descompressão medular com implante de prótese discal, em caráter de urgência. A negativa do plano ocorreu quatro dias após a solicitação, sob o argumento de que não estavam preenchidos os critérios previstos na Diretriz de Utilização 133 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

A defesa da operadora sustentou que a recusa foi legítima, baseada nas regras contratuais e nas diretrizes técnicas da ANS, além de alegar que o reembolso deveria observar os limites previstos em contrato. Também pediu a exclusão da indenização por danos morais ou a redução do valor fixado.

Ao votar, o relator destacou que os contratos de plano de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, conforme entendimento consolidado do Superior Tribunal de Justiça. Segundo ele, o rol de procedimentos da ANS tem natureza exemplificativa e não pode ser utilizado como justificativa automática para negar tratamento quando há prescrição médica fundamentada e urgência comprovada.

O magistrado ressaltou que a operadora não demonstrou ter oferecido alternativa eficaz na rede credenciada, nem afastou a urgência do quadro clínico. Para o colegiado, a recusa foi abusiva, pois desconsiderou a indicação médica e expôs a paciente a risco em momento de vulnerabilidade.

Com isso, foi mantido o entendimento de que o reembolso deve ser integral, já que a contratação de profissional particular ocorreu em razão da negativa indevida do plano. Nesses casos, a cláusula contratual que limita valores de restituição não se aplica.

Em relação aos danos morais, o relator afirmou que a negativa injustificada de cobertura em situação de urgência configura dano moral “in re ipsa”, ou seja, presumido, diante da angústia e da insegurança causadas ao consumidor. O valor de R$ 10 mil foi considerado proporcional às circunstâncias.

Processo nº 1003319-79.2025.8.11.0040

Autor: Flávia Borges

Fotografo:

Departamento: Coordenadoria de Comunicação do TJMT

Email: [email protected]

Fonte: Tribunal de Justiça de MT – MT

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Cuiabá

Paula Calil anuncia concurso para ampliar número de servidores da Câmara de Cuiabá

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A presidente da Câmara Municipal de Cuiabá, vereadora Paula Calil (PL), anunciou o início do planejamento para a realização de um concurso público no Legislativo cuiabano. A medida tem como objetivo fortalecer a estrutura administrativa da Casa, ampliar o quadro de servidores efetivos e garantir mais eficiência nos serviços prestados à população.

As primeiras tratativas ocorreram durante uma reunião com representantes da Controladoria Interna, Procuradoria da Câmara, Secretaria de Gestão Orçamentária e Financeira e especialistas na área de concursos públicos. O encontro teve como foco a discussão de aspectos técnicos, administrativos e jurídicos necessários para a realização do certame.

“O fortalecimento da Câmara passa pela valorização do servidor efetivo e pela construção de uma estrutura técnica permanente, preparada para atender a população com eficiência e responsabilidade”, afirmou Paula Calil.

Os estudos em andamento avaliam a criação e ampliação de cargos efetivos em áreas estratégicas, como controle interno, tecnologia da informação, gestão administrativa, licitação, procuradoria e apoio técnico especializado.

A proposta preliminar prevê a criação de até 43 cargos efetivos, distribuídos entre funções de níveis fundamental, médio e superior. A iniciativa atende recomendações dos órgãos de controle e busca ampliar a capacidade operacional e fiscalizatória do Legislativo municipal.

Durante a reunião, também foram discutidos o cronograma preliminar, os critérios técnicos para a realização do concurso, os mecanismos de transparência e as medidas de segurança jurídica que irão nortear o processo.

A Câmara reforçou que o planejamento ainda está em fase inicial e que não houve definição de banca organizadora nem contratação de empresa responsável pelo concurso. Todo o processo seguirá os princípios da legalidade, impessoalidade, moralidade, publicidade e eficiência, conforme prevê a legislação.

A data de realização do concurso, assim como o edital e o número definitivo de vagas, será divulgada após a conclusão dos estudos técnicos e dos procedimentos administrativos necessários para a implantação do certame.

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