Mato Grosso
Plano de saúde deve reembolsar paciente por negar cirurgia urgente na coluna
Mato Grosso
Resumo:
- Operadora de plano de saúde deverá reembolsar R$ 150.897,00 por cirurgia na coluna realizada após negativa de cobertura e ainda pagar R$ 10 mil por danos morais.
- A recusa foi considerada abusiva diante da urgência e da prescrição médica.
Uma operadora de plano de saúde foi condenada a reembolsar integralmente R$ 150.897,00 gastos por uma paciente com cirurgia na coluna vertebral, além de pagar R$ 10 mil por danos morais, após negar cobertura do procedimento indicado em caráter de urgência. A decisão foi mantida por unanimidade pela Quinta Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso.
O recurso foi analisado sob relatoria do desembargador Luiz Octavio Oliveira Saboia Ribeiro. A operadora havia interposto agravo interno contra decisão monocrática que já havia rejeitado a apelação e mantido a condenação.
Conforme o processo, a paciente foi diagnosticada com cervicalgia e braquialgia graves, com perda de força no membro superior direito, e recebeu indicação médica para cirurgia de descompressão medular com implante de prótese discal, em caráter de urgência. A negativa do plano ocorreu quatro dias após a solicitação, sob o argumento de que não estavam preenchidos os critérios previstos na Diretriz de Utilização 133 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
A defesa da operadora sustentou que a recusa foi legítima, baseada nas regras contratuais e nas diretrizes técnicas da ANS, além de alegar que o reembolso deveria observar os limites previstos em contrato. Também pediu a exclusão da indenização por danos morais ou a redução do valor fixado.
Ao votar, o relator destacou que os contratos de plano de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, conforme entendimento consolidado do Superior Tribunal de Justiça. Segundo ele, o rol de procedimentos da ANS tem natureza exemplificativa e não pode ser utilizado como justificativa automática para negar tratamento quando há prescrição médica fundamentada e urgência comprovada.
O magistrado ressaltou que a operadora não demonstrou ter oferecido alternativa eficaz na rede credenciada, nem afastou a urgência do quadro clínico. Para o colegiado, a recusa foi abusiva, pois desconsiderou a indicação médica e expôs a paciente a risco em momento de vulnerabilidade.
Com isso, foi mantido o entendimento de que o reembolso deve ser integral, já que a contratação de profissional particular ocorreu em razão da negativa indevida do plano. Nesses casos, a cláusula contratual que limita valores de restituição não se aplica.
Em relação aos danos morais, o relator afirmou que a negativa injustificada de cobertura em situação de urgência configura dano moral “in re ipsa”, ou seja, presumido, diante da angústia e da insegurança causadas ao consumidor. O valor de R$ 10 mil foi considerado proporcional às circunstâncias.
Processo nº 1003319-79.2025.8.11.0040
Autor: Flávia Borges
Fotografo:
Departamento: Coordenadoria de Comunicação do TJMT
Email: [email protected]
Mato Grosso
Flávia Moretti culpa presidente da Câmara por travar projetos e agravar crise em Várzea Grande
A prefeita de Várzea Grande, Flávia Moretti (PL), responsabilizou o presidente da Câmara Municipal, Wanderley Cerqueira (MDB), pelo agravamento da crise financeira enfrentada pelo município. Em vídeo divulgado nesta quinta-feira (16), a gestora afirmou que a falta de aprovação de projetos enviados pelo Executivo tem impedido o acesso a recursos e prejudicado o equilíbrio das contas públicas.
As declarações ocorreram após a publicação dos decretos que declararam situação de calamidade financeira no município e no Departamento de Água e Esgoto (DAE).
Segundo Flávia, a administração assumiu uma dívida bilionária relacionada a precatórios, mas a situação teria sido agravada por decisões tomadas pelo Legislativo. A prefeita afirmou que buscou apoio do presidente da Câmara no início do mandato, mas passou a enfrentar resistência.
“Desde que assumi, pedi apoio ao presidente Wanderley Cerqueira, mas ele decidiu engessar e atrapalhar a prefeitura e a cidade toda”, declarou.
Entre as críticas feitas pela prefeita está a redução da margem de remanejamento do orçamento municipal, que teria passado de 30% para 5%. Segundo ela, a alteração limitou a capacidade da gestão de redistribuir recursos entre as secretarias e afetou áreas consideradas prioritárias.
“Essa medida comprometeu a utilização de verbas destinadas a áreas prioritárias e dificultou o funcionamento da máquina pública”, afirmou.
Outro ponto destacado por Flávia foi a tramitação de projetos de lei encaminhados pela Prefeitura à Câmara. De acordo com a prefeita, mais de 25 propostas consideradas essenciais estão paradas há meses no Legislativo.
“Hoje, temos mais de 25 projetos de leis cruciais parados na Câmara Municipal há meses. Projetos que liberam recursos para a saúde, educação e custeio da cidade. Todos precisam ser votados, mas esses projetos de leis não são sequer pautados pelo presidente”, disse.
A prefeita afirmou ainda que a postura do presidente da Câmara teria motivação política e estaria fazendo com que a população atribuísse ao Executivo problemas relacionados à falta de investimentos e dificuldades na prestação de serviços públicos.
“Essa atitude faz com que a população pense que é a prefeitura que não está fazendo o seu dever”, declarou.
Apesar das críticas ao Legislativo, Flávia Moretti afirmou que a administração municipal seguirá adotando medidas para manter os serviços essenciais e garantir o pagamento dos servidores, enquanto busca reorganizar as finanças de Várzea Grande.
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