Mato Grosso
Plano de saúde deve reembolsar paciente por negar cirurgia urgente na coluna
Mato Grosso
Resumo:
- Operadora de plano de saúde deverá reembolsar R$ 150.897,00 por cirurgia na coluna realizada após negativa de cobertura e ainda pagar R$ 10 mil por danos morais.
- A recusa foi considerada abusiva diante da urgência e da prescrição médica.
Uma operadora de plano de saúde foi condenada a reembolsar integralmente R$ 150.897,00 gastos por uma paciente com cirurgia na coluna vertebral, além de pagar R$ 10 mil por danos morais, após negar cobertura do procedimento indicado em caráter de urgência. A decisão foi mantida por unanimidade pela Quinta Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso.
O recurso foi analisado sob relatoria do desembargador Luiz Octavio Oliveira Saboia Ribeiro. A operadora havia interposto agravo interno contra decisão monocrática que já havia rejeitado a apelação e mantido a condenação.
Conforme o processo, a paciente foi diagnosticada com cervicalgia e braquialgia graves, com perda de força no membro superior direito, e recebeu indicação médica para cirurgia de descompressão medular com implante de prótese discal, em caráter de urgência. A negativa do plano ocorreu quatro dias após a solicitação, sob o argumento de que não estavam preenchidos os critérios previstos na Diretriz de Utilização 133 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
A defesa da operadora sustentou que a recusa foi legítima, baseada nas regras contratuais e nas diretrizes técnicas da ANS, além de alegar que o reembolso deveria observar os limites previstos em contrato. Também pediu a exclusão da indenização por danos morais ou a redução do valor fixado.
Ao votar, o relator destacou que os contratos de plano de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, conforme entendimento consolidado do Superior Tribunal de Justiça. Segundo ele, o rol de procedimentos da ANS tem natureza exemplificativa e não pode ser utilizado como justificativa automática para negar tratamento quando há prescrição médica fundamentada e urgência comprovada.
O magistrado ressaltou que a operadora não demonstrou ter oferecido alternativa eficaz na rede credenciada, nem afastou a urgência do quadro clínico. Para o colegiado, a recusa foi abusiva, pois desconsiderou a indicação médica e expôs a paciente a risco em momento de vulnerabilidade.
Com isso, foi mantido o entendimento de que o reembolso deve ser integral, já que a contratação de profissional particular ocorreu em razão da negativa indevida do plano. Nesses casos, a cláusula contratual que limita valores de restituição não se aplica.
Em relação aos danos morais, o relator afirmou que a negativa injustificada de cobertura em situação de urgência configura dano moral “in re ipsa”, ou seja, presumido, diante da angústia e da insegurança causadas ao consumidor. O valor de R$ 10 mil foi considerado proporcional às circunstâncias.
Processo nº 1003319-79.2025.8.11.0040
Autor: Flávia Borges
Fotografo:
Departamento: Coordenadoria de Comunicação do TJMT
Email: [email protected]
OAB
OAB-MT se reúne com Governo e requer prioridade na conclusão da reforma de parlatórios no Centro de Detenção Provisória de Lucas do Rio Verde
Dando continuidade ao trabalho de aprimoramento dos parlatórios em todo o Estado, o vice-presidente da Ordem dos Advogados do Brasil – Seccional Mato Grosso (OAB-MT), Giovane Santin, e a presidente da 21ª Subseção, Danusa Oneda, se reuniram, nesta quinta-feira (15), em Cuiabá, com representantes da Casa Civil para tratar sobre a reforma nos parlatórios do Centro de Detenção Provisória de Lucas do Rio Verde.
De acordo com Santin, o trabalho da OAB-MT, em parceria com diversas Subseções, já apresenta resultados positivos, e os avanços começam a transformar a realidade desses espaços essenciais para o exercício da advocacia criminal.“A atuação da Ordem busca assegurar que os parlatórios ofereçam condições dignas e adequadas para o atendimento jurídico, indispensável à garantia do direito de defesa”, ressalta.
Ele coordena o Grupo de Acompanhamento e Fiscalização do Sistema Prisional, criado pela Seccional para monitorar as unidades prisionais e atuar em defesa das prerrogativas da advocacia e dos direitos das pessoas custodiadas.
Para Danusa Oneda, a reunião foi importante para avançar nas tratativas e firmar o compromisso de priorizar as adequações. A presidente também destaca que os novos parlatórios, além de atenderem a uma demanda direta da advocacia, contarão com salas para atendimento de saúde das pessoas privadas de liberdade e contribuirão para otimizar o trabalho da Polícia Penal, uma vez que a estrutura ficará anexa ao complexo já existente.
Participaram da reunião o diretor-tesoureiro da OAB Lucas, Fábio Nascimento, e o representante do Tribunal de Defesa das Prerrogativas (TDP) na Subseção, Helton Hellmann.
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Keka Werneck
Assessoria de Imprensa OAB-MT
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